2015年8月31日 星期一 第四版
□广州医科大学附属第三医院 刘婉婷
目前我国成人高血压患病率高达33.5%，已有高血压患者3.3亿人，而且每年以1000万人的速度增长。与中青年患者相比，老年高血压的危害更大，可显著增加老年人心、脑、肾等靶器官损害的风险，是老年人致死和致残的主要原因之一。因此，对老年高血压患者而言，掌握老年高血压的特点，了解老年高血压的防治知识并落实到行动中，是非常有必要的。
老年性高血压的特点
以收缩期高血压为主，收缩压增高、舒张压下降，脉压增大
几乎50%～70%的中老年人有不同程度的高血压。在老年人群中，收缩压增高更常见，单纯收缩期高血压已成为老年高血压最为常见的类型，占大于60岁老年高血压的65%，大于70岁老年患者超过90%为单纯收缩期高血压。因为老年人以主动脉为主的大动脉硬化，其动脉弹性减退，左心室收缩射血时，动脉壁不易被扩张，对动脉压的缓冲作用减少，从而收缩压明显升高。而舒张压增长至55岁后逐渐下降，脉压逐渐增大。脉压增大是反映动脉弹性差的指标。
血压波动性大，昼夜节律异常，容易出现体位性低血压及餐后低血压
由于老年人动脉血管弹性差以及压力感受器调节血压的敏感性减退，一天内血压波动大，常表现为活动时血压增高明显，安静状态下较低；血压昼夜24小时起伏波动，多数患者清晨血压升高明显；冬季血压偏高，夏天偏低，而且血压越高，其季节波动越明显。
老年人容易出现体位性低血压。它是由于体位的改变，如从平卧位突然转为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压，患者会感觉头晕目眩，站立不稳，视力模糊，软弱无力等，严重时会发生大小便失禁、出汗甚至晕厥。因此，有高血压的老年人应注意在站立时动作缓慢，在站立前先做轻微的四肢活动，做好体位转换的过渡动作，避免体位性低血压的发生。
老年人容易出现餐后低血压。这是因为餐后内脏血流量增加，使回心血量和心输出量减少，从而导致一过性低血压，而老年人压力感受器敏感性降低，对餐后血压下降不能做出迅速反应和代偿，从而发生餐后低血压。多数餐后低血压可无症状，少数患者可出现心绞痛、头晕、黑朦、肢体乏力、言语不清、跌倒等一过性心脑缺血症状，随着血压回升症状可缓解或消失。
收缩压与靶器官损害的关系更为密切
近年研究发现，无论收缩压和（或）舒张压增高，对人体靶器官损害均是有害的。收缩压（或）舒张压越高，心脑血管发生率、死亡率越高。大量流行病学与临床研究显示，与舒张压相比，收缩压与心、脑、肾等靶器官损害的关系更为密切，收缩压水平更能预测心脑血管病并发症的发生，也是心血管事件更为重要的独立预测因素。所以要重视对收缩期高血压的诊治。
心脏及大血管 高血压引起心脏负荷增高，成为高血压性心脏病。左心室肥厚可以使冠状动脉血流储备下降，特别是耗氧量增加时，导致心肌缺血。高血压性心脏病常可合并冠心病，以及导致心力衰竭。高血压也是主动脉夹层的重要易患因素，约3/4的主动脉夹层患者有高血压病史。
脑 高血压使脑血管发生缺血与变性，形成微动脉瘤，一旦破裂可发生脑出血。高血压促使脑动脉粥样硬化，粥样斑块破裂可并发脑梗塞。
肾脏 持续高血压可使肾动脉硬化，导致肾脏缺血，最后出现高血压肾病，甚至慢性肾衰竭。慢性肾衰竭是长期高血压的严重后果之一。
视网膜 高血压使视网膜小动脉早期发生痉挛，随着病程进展出现硬化，导致高血压视网膜病变。血压急骤升高可引起视网膜渗出和出血。
减少心脑血管疾病发生是治疗目的
有效稳定血压可以减少脑卒中、冠心病、心力衰竭等心脑血管疾病的发生。因此降压治疗的最终目的是减少高血压患者心脑血管病的发生率及死亡率。
血压控制的目标值
老年性高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下，如果没有出现头晕、眼花等不适症状，血压可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上高龄老年人降压的目标值为＜150/90mmHg。老年人降压速度宜适度缓慢，并非越快越好。
降压药物治疗原则
老年人高血压降压治疗强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压。
小剂量治疗 初始药物治疗时通常先用较小的有效治疗剂量，根据需要逐步增加剂量。
优先选择长效制剂 随着年龄增大，老年人记忆力开始减退，多次服药容易出现漏服药的情况，影响用药效果。因此，尽可能使用每天给药1次而有持续24小时降压作用的长效药物，不仅能够提高患者服药率，更可有效控制夜间血压及晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症。
联合用药 单一药物剂量增加常伴随不良反应的加大，往往使患者难于忍受，而联合用药可以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单一药物治疗效果不满意时，可以采用两种或两种以上降压药物联合治疗。
个体化用药 老年人一般靶器官损害和并发症较多，应根据患者具体情况、药物有效性和耐受性，进行个体化治疗。
治疗性生活方式干预
A.减轻体重
B.减少钠盐摄入：每人每日食盐量以不超过6g为宜。
C.每日进食新鲜蔬菜和水果
D.减少脂肪摄入：减少食用油摄入，少吃或不吃肥肉及动物内脏
E.戒烟戒酒
F.增加运动：运动有利于减轻体重，提高心血管调节适应能力，稳定血压水平
G. 减轻精神压力，保持心态平衡
H. 必要时补充叶酸制剂
防治老年高血压治疗必须重视的问题
高血压与冠心病二者的关系
流行病学调查资料证实，高血压合并冠心病者较血压正常高2～4倍，而且血压升高水平与冠心病发生率呈线性相关。研究发现，我国人群血压从110/75mmHg起，随着血压水平升高，心血管发病危险持续增加。与110/75mmHg比较，血压120～129/80～84mmHg时，心血管发病危险增加1倍； 血压140～149/90～94mmHg时，心血管发病危险增加2倍；血压大于180/110mmHg时，心血管发病危险增加10倍。无论高血压患者舒张压水平如何，收缩压水平升高患者冠心病伴发率明显高于单纯舒张压升高患者。
科学选择降压药
在药物选择上，要选择能最大限度地减少心血管发病和死亡率危险的药物。目前降压药有六大类：利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AngⅡ拮抗剂）及α受体拮抗剂。一般来说，老年人由于外周血管阻力增大，应首选ACEI或拮抗剂，或AngⅡ拮抗剂；对于合并有左心室肥厚和（或）心绞痛患者，应首选β受体阻滞剂和钙拮抗剂；对于合并心衰者，应首选ACEI或拮抗剂及利尿剂；对于有心律不齐者，应首选β受体阻滞剂。
提倡应用长效高血压药物
其优势是：1.由于高血压患者需终生服药，使用1天给药1次的长效制剂，有益于提高患者的依从性；2.用长效药物可24小时平稳降压，可更充分保护靶器官；3.由于高血压患者血压昼夜24小时起伏波动，多数于清晨血压升高明显，此时段又是发病率最高的时段，短效降压制剂不能覆盖这一危险时段。因此，长效制剂可有效控制心血管事件发生。
血压降至正常后要不要停药
有的人认为，血压降至正常后就应及时停药，这是错误的。一旦血压降至正常后，就应找有经验的医生减少药量或用其他较缓和的降压药代替以维持治疗。如果血压正常后一旦停药，一般在2～3周内血压可回升。一旦回升，用原来的降压药就较难控制，并且停药后血压回升、血压波动，对心、脑、肾等重要脏器损害更大 ，更容易发生心血管事件。
老年人如何正确测量血压
首先要采用经过核准的水银柱或电子血压计，测量血压前必须是安静休息的状态，最好是坐位测量上臂肱动脉部位血压。绑袖带应该松紧有度，绑好时宜刚好可塞进一根手指，避免穿着过厚或有弹性阻力的衣服（如毛绒衣等）。
正常人的血压呈现明显的昼夜节律，日间血压较高而夜间血压明显降低。因此，建议患者分三个时间点监测血压：早上起床后服药前、下午午休后、晚上睡觉前。这三个时间点患者多数为安静休息状态，能够比较准确反映患者昼夜血压变化规律，患者测量后应注意记录收缩压、舒张压以及脉搏，这样一定程度上可协助医生判断病情并调整用药方案。（本报通讯员 黄贤君 王萍）
