高龄老人摔倒骨折后，谁来照顾？许多老人的家人不愿或无能力照顾，导致老人长期滞留医院无人看管；即使接回家也往往因照护不善导致二次住院、反复转院。而许多社区机构缺乏专业康复能力，无法获得老人及家属的信任。
7月13日，广州医科大学附属第三医院（简称广医三院）联合广州市启创社会工作服务中心（下称启创社工），正式启动老年患者医院社区无缝接轨计划。该项目将链接医院、社区卫生服务中心、社区、家庭的资源，并为荔湾区内的社卫中心、长者日托中心提供康复技术培训，使得老年骨伤患者在出院后也能在社区得到妥善照护。
许多无人照顾的骨伤老人长期滞留医院
82岁的刘阿婆因为骨折在广医三院骨科病区住院，每天只能躺着，家人也因各种理由不能来院照顾。刘阿婆吃饭、如厕、洗澡等十分不便，病区的护工只好义务帮忙照顾。经评估，阿婆还有老年痴呆的倾向，情绪低落，甚至一度萌生寻死的念头。说起出院，更是千万个不愿意。
各大医院内像刘阿婆这样无人照顾的骨伤老人还有很多。在广医三院骨科，60岁以上的老年患者比例高达70%，其中近20%是因跌倒入院的骨折老年患者。
广医三院骨科二区护士长夏振兰介绍，残障、孤寡、空巢的老人越来越多，当这些老人发生意外摔伤时，生活照顾是个亟须解决的难题。许多科室本就人手短缺、超负荷运转，如果依赖护士负责病人的饮食起居，将更加不堪重负。
即便老人有家属照顾，情况依旧不乐观。夏振兰说，很多老人出院后，居家环境以及出院后的护理情况不善，老人二次摔倒的几率极高，部分人还会导致情况恶化并去世。有相当数量的家属因为担心照顾不力，不愿意接老人出院，老人长期滞留在医院或反复转院，严重浪费医疗资源。
老人出院后可“无缝接轨”到社区接受照护
一方面是滞留医院的老人浪费医疗资源，但另一方面却是社区的资源被严重忽视。
近十年来，广州大力推动实施了家庭综合服务、长者日托等社工服务项目。通过与三级医院共同构建医联体，社区的医疗服务水平也有了明显提升。在荔湾区多宝街卫生服务中心，就可为长者提供家庭病床、上门进行居家康复和护理服务。
然而，许多人对此并不知晓。很多老人因不信任社区的医疗服务水平而不愿回归社区。
7月13日，广医三院联合启创社工推出老年患者医院社区无缝接轨计划，开展住院长者出院支持服务，通过医务专业社工的介入，将医院、社区服务、社区卫生机构和家庭各方面的资源有机衔接。
荔湾区60岁的糖尿病患者王姨是该项目的首个获益者。王姨多年来血糖控制不佳，引发了肾病、眼病和糖尿病足等并发症。6月29日，她在广医三院接受手术，左小腿截肢了1／3。术后，她不配合糖尿病饮食疗法，血糖依然难以控制。
如果她出院后得不到好的康复治疗以及饮食方案支撑，很快会因为伤口愈合不良再度返院。于是，广医三院的社工为她联系了长者饭堂，帮助她在社区保持健康饮食。同时，社工将她转介到相应街道的社区卫生服务中心，接受后续治疗和护理。
老人在社区也能享受高质量康复服务
该项目负责人、启创社工长者服务部主任余婉雯介绍，项目通过长者出院支持服务、院后康复支援服务、照护专题培训服务和社区公众教育服务，实现医院、社区卫生服务中心、社区、家庭的全面衔接与整合，让骨伤长者康复无忧。
骨伤老人大量康复工作需要在出院后进行，但目前许多社区卫生服务中心都无法提供专业有效的康复锻炼指导和上门护理服务，这成为许多老人从医院转渡到社区的最大障碍。家庭综合服务中心、长者日托服务中心等社工组织也缺少专业康复知识。
对此，广医三院将为荔湾区内的社区卫生中心、长者日托中心提供康复训练技术专题培训，让老人出院后也能享受高质量的社区康复服务。
老人住院期间，社工会帮助解决老人的情绪、照顾和经济等问题，帮助联系各项社区服务资源，还将协助三甲医院将康复护理技术输送到社区，为有需要的社区康复老人提供骨科康复器具租借服务。
此外，项目还会帮助跌倒风险高的长者家庭改造居家环境，如安装扶手、床边护栏，改善照明设施，修葺地面等，为老人提供更有益于康复的生活环境。
【记者】李秀婷
【通讯员】黄贤君 白恬
【校对】杨远云
